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がん(膵臓癌)に出会って初めて判ったこと

家族がステージ4すい臓癌・手術不適から、手術にこぎつけた

高額療養費の自己負担額を越えた分は全額返還されるわけではない2

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ちょっとおさらいしますね。
通常の保険診療だと思って、治療を受けたとしても(これは、医療機関も保険診療だと思っているでしょうが)
最終的に、保険診療であったと認めるかどうかは、保険者(例えば健康保険協会)が承認した場合のみ、ということ。
この場合、患者側には差額の請求はされず、医療機関側の請求が拒否されるだけです。

つまり、こういうことです。
ある診療部分1000円が、患者300円、医療機関700円、だったとします。
患者は、その場で支払っています。
医療機関も、保険適用だと信じて診療したわけで、患者から300円を受け取り、不足分を保険者に請求しました。
ところが、保険者は、この診療を保険診療だと認めなかったりするのです。

この場合、基本的には、「必要の無かった治療」とみなされて、保険者は医療機関の700円の請求を認めません。
これをそのままの理屈にしてしまうと、患者から受けとった300円も受けとってはいけない金額になります。
患者としては、その診療が妥当だと信じる場合は、それでいいでしょうし、そもそもそれを確認する方法はあまりありません。
なので、返金されることは稀です。
というよりも、保険機構の尺度で払うかどうかが決められたものですから、僕だったらよほど変な治療じゃ無い限り、返金される必要は無いと思っています。

で、やっと本題です。
これが、高額療養費の支給申請をした場合は事情が違ってきます。
この300円と700円が、被保険者と医療者という見方だった場合に、保険者は700円の支払いを拒否します。
ですが、「高額療養費を越えた分を窓口で支払った場合に返金する」となった時点で、300円の方も保険者の扱いになるわけです。

保険者の言い分はこうなります。
「全体の医療費の中で、1000円の部分は保険診療じゃなかったのだから、700円の医療機関の負担も、300円の個人負担も、自分たちには関知しない自由診療だ」と。
なので、高額療養費の自己負担分を越えて窓口で支払った金額が、5000円だったとすると、差額請求しても4700円しか戻ってこないのです。

これ、一見、理屈が通っていそうな話ですが、本当にそうでしょうか?

保険者と、被保険者は、保険料を支払うことで3割負担の医療を受けられる契約があります。
その契約には、高額療養費の限度額の契約もあります。
これらの約束事は、医療機関は実際には関知しておらず、あくまでも保険者と被保険者の契約です。
だから、自動車保険や火災保険などと同じように、被保険者の請求を保険者は吟味して、答えを出す必要があります。
説明する責任があります。
5000円の請求が4700円になってしまった理由の説明が必要です。

ですが、その根拠は、医療機関のレセプトのチェックで、医療機関が支払い拒否に同意した場合は、その結果を基にして被保険者には何も説明せずに返金額を減額してきます。
おかしな話ですよね?

被保険者も医療機関も、保険証を出されて診察する際には、とうぜんながら「保険診療である」という前提です。
見解の相違で、医療機関が自分たちの了解の元で保険者から医療費が支払われなかったとしても、
被保険者には被保険者なりの見解があって説明されるべきです。

保険者と被保険者の契約を無視して、別の契約の結果を持ち出して「それは自由診療です」と言うのは横暴ですし、さらにその理由を説明すら拒んでいる保険者は、殿様かなにかでしょうか?(笑)

まぁ、結果的に、ウチの場合は月に2000円~600円ぐらいの差額になっていましたが、今まで、その理由を説明されたことはありません。
30ヶ月ぐらいですから、2万ぐらい減額されているんですね。

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  1. 2017/02/20(月) 17:03:02|
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