がん(膵臓癌)に出会って初めて判ったこと

家族がステージ4すい臓癌・手術不適から、手術にこぎつけた

高額療養費の自己負担額を越えた分は全額返還されるわけではない1

http://fit393.blog.fc2.com/blog-entry-6.html
ここでちょっと書いていた高額療養費の話。
限度額を超えた分は、一時的に支払ったとしても申請すれば戻ってくる、というもの。

http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryouhoken/juuyou/kougakuiryou/index.html
厚生労働省のページにも
「医療機関や薬局の窓口で支払った額が、暦月(月の初めから終わりまで)で一定額を超えた場合に、その超えた金額を支給する制度です。」とかいてあります。

https://www.kyoukaikenpo.or.jp/home/g3/cat310/sb3030
全国健康保険協会のページでも
「同一月(1日から月末まで)にかかった医療費の自己負担額が高額になった場合、一定の金額(自己負担限度額)を超えた分が、あとで払い戻される制度です。」とかいてあります。

実際には、三通りのシチュエーションがあって、
医療費が限度額を超えるのが事前に分かっている場合に、限度額適用認定証を提出して、2つ以上の請求を受けた場合。
もうひとつは、支払いの段階になって初めて高額な医療費で限度額を超えると判った場合。
もうひとつは、チマチマとその都度支払っていた医療費が、月額で累計してみたら限度額を超えていると判った場合。

これらの組み合わせもあるかもしれませんが、どちらにせよ、健康保険高額療養費支給申請書を提出して、払いすぎた分を請求することになったときに問題は起こります。

患者は被保険者で、けんぽが保険者、病院が医療機関だとします。

ちょっとややこしくなりますから、よく読んでくださいね。
被保険者は、医療機関に保険証を提出して、特に(どちらからも)説明がない場合は健康保険での診療を受けることになるでしょう。
これは、被保険者(患者)が医療費の3割負担、保険者(けんぽ)とが医療費の7割負担、という契約に基づく診療のことで、この時、医療機関は、上記のように保険者と被保険者に医療費を請求できる、という前提が成り立っています。
高額療養費の場合は、ちょっと計算が違いますが、被保険者が計算による限度額(大抵おおよそ8万円ほど)、保険者がその残り全部を負担するという契約です。

患者も医療機関も、当然このようになると信じて診療を行うわけです。
ここで、医療機関は、窓口でその場で3割負担や、限度額の計算などで保険者(患者)に医療費を請求して支払ってもらいます。
残りの分は、医療機関は、保険者にレセプト(診療明細)を提出して請求します。
保険者側では、レセプトを元に、それが正しい医療行為だったのかを審査します。
場合によっては、必要の無い診療が含まれていたりして減額される場合があります。
そうです。
医療機関は、請求額の全額を保険者から支払われることはあまりないようなのです。

これが、保険金詐欺などのような悪質な場合は仕方のないことかも知れませんが、本来の医療行為として当たり前に行われたこと、つまり患者にとってはなんの不思議もない当然の医療行為であったとしても、保険者が病名と処方だけを審査して、「これは保健医療行為ではないですね」とダメ出ししてしまうことがあるわけです。

ちょっと、高額療養費が関係の無い、一般的な診療から説明しますね。

例えば、何か判らないけど胸が苦しいとして病院に行ったとします。
保険証を提出して、当然両者間では保険診療だと思ってまずは検査が始まります。
患者が胸が苦しいと言うことで、医師はまず心臓の病気を疑い、心電図を取ります。正常。
肺の病気かもと言うことで、聴診器を当てます。正常。
もしかして、ということで、胃カメラをのんでもらいます。
あ、食道炎でした、と。

ここまで、ありえることですよね?
そして、患者は3割の診療費を払って家に帰ります。
医療機関は、食道炎のカルテに、検査として、心電図、聴診器、胃カメラ、と書いて保険者に請求をします。
保険者はこのレセプトを見て、こう思います。
「え?食道炎の治療に、心電図?」

こんなことがおきて、保険者は医療機関に心電図の診療報酬の支払いを拒否します。
これを医療機関側が不服としない場合、その減額が確定します。

この問題は、実はいろいろと解決するべき問題があります。
例えば、患者側としては、不要な診療で3割を払ったのだろうか?と。
いやこの診療の流れは、結果的には無駄な検査だったとしても、必要だったと理解できるでしょう。
だから、心電図の診療報酬の3割を払うのは同意できると思います。
ただ、本来は、このような査定になった場合は、医療機関側が不要な診療費請求だったということで、患者に返金するのが筋だそうです。
それは、保険証を提出して診察を受けた場合に、「保険診療のみをおこなってほしい」という前提が患者と医療機関に交わされた約束、と見られるかららしいです。
なので、医療機関は、必要だと思われる治療を行ったので、患者に3割を請求してもよい。だけど、保険機構には否認される、といったねじれがおこります。

これが、高額療養費の請求となると、話がややこしくなるんです。

つづく・・・

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  1. 2017/02/20(月) 11:48:51|
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